[ホルツの会入会申込書] 
 記入日(Reg.Date)：	     年　　月　　日
 生年月日(Birthday)：　  年　　月　　日
 フリガナ　：		
 氏名(Name)：	
              姓(Family Name)　　	名(First Name)　
 住所(Address)：	〒　　　　　　　

 電話番号(Phone)：	+    （　　　　　）　　　　　−	
 ＦＡＸ　　　　 ：	+    （　　　　　）　　　　　−
 E-Mail（会員メーリングリストに登録されます）アドレス
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 勤務先/所属　　：	
 電話番号(Phone)：	+    （　　　　　）　　　　　−	
 ＦＡＸ         ：	+    （　　　　　）　　　　　−
 ご希望（ご希望があればなんでも） Message for Der Holz-Klarinettenkreis
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［プロフィール（会員用HPに紹介されます）］
 所属団体(Organization)： 	　　
 HP　URL：	　http://　　
 入会の動機と自己紹介
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 使用楽器(Instruments)：	
 マウスピース(Mouthpiece)：	
 リード(Reed)：	
 リガチャー(Ligature)：